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投薬・塗布の依頼

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薬は事前に申請してから持たせて下さい。

クラス(必須)

園児名 (必須)

保護者名 (必須)

医療機関名 (必須)

病名または症状 (必須)

投薬方法について

服用時間 (必須)

錠型 (必須)

粉末の場合※粉末ではない場合は0を入れて下さい。

錠剤の場合※錠剤ではない場合は0を入れて下さい。

服用方法 (必須)

その他の場合

薬の内容 (必須)

その他の場合(塗り薬、貼り薬、点眼薬などの場合は薬品名と回数、患部を記入して下さい。)

処方日 (必須)
平成

その他の注意事項


TEL 011-373-5661 受付時間7:00-19:00【日・祝日除く】

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